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事故案例

2020410日上午1036分,經開區洛羊街道新冊產業城D6棟,云南景恒潤滑油有限公司發生一起爆燃事故,造成14人受傷,直接經濟損失177.3122萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《云南省生產安全事故報告和調查處理規定》(云南省政府令第155號)及國家相關法律規定,經管委會批準,成立了由區黨工委委員、政法委書記戴端任組長,區安監局、區監察審計局、區公安分局、區市場監管分局、區消防大隊、區總工會、洛羊街道辦事處有關人員組成的云南景恒潤滑油有限公司“4·10”事故調查組(以下簡稱:事故調查組),同時聘請3名安全生產專家組成專家組,參與事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘察、調查取證、調閱資料、檢測鑒定、模擬試驗和專家認證等工作,查明了事故發生的經過、原因和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出對有關責任單位、人員的處理意見,并針對事故原因及暴露出的問題,提出事故防范措施和整改建議,F將有關情況報告如下:

一、 事故發生單位概況

(一)事故單位基本情況

事故發生單位名稱:云南景恒潤滑油有限公司;住所:中國(云南)自由貿易試驗區昆明片區經開區洛羊街道辦事處小商品加工基地二期D61D6-101號;法定代表人:元文林;成立日期:2015723日;注冊資本:壹仟萬元整;統一社會信用代碼:91530100346712662w;營業期限自2015723日至2035722日;經營范圍:潤滑油的調和、分裝及銷售;潤滑脂的分裝和銷售;萃取油、石蠟、瀝青、選礦油、粗白油、變壓器油、環烷基礦物油、橡膠增塑劑、導熱油的銷售;普通貨運(危險化學品及國家限定違禁管制品除外)。

20196月云南良潤科技有限公司與云南景恒潤滑油有限公司合并重組,雙方各持50%股份,事故發生地點以云南景恒潤滑油有限公司名義從事生產、經營活動。公司總經理、法人代表元文林,下設銷售部、生產部、財務部,現有員工29人。

(二)事故廠房使用情況

2019612日云南景恒潤滑油有限公司與昆明螺螄灣國際商貿城創業園開發有限公司簽訂《廠房轉讓合同》購買了D6101號、201號,產權歸云南景恒潤滑油有限公司所有。

(三)事故廠房建設布置情況

1. 公司的設置和整體布局。公司位于新冊產業城園區D61、2層,總建筑面積2115.13㎡。1層建筑面積1011.79㎡,設置潤滑油、潤滑脂2條生產線,2層建筑面積1103.34㎡,設置包裝車間、化驗室和辦公區域。

2. 潤滑脂的車間布局、設備、人員設置情況。有3臺潤滑脂的包裝機,1個鋰基皂化釜,25噸的調和罐、25噸的脫氣罐,一個均質機。潤滑脂生產崗位設置操作人員代小朋1人。

3. 潤滑油生產(事故發生)車間的布局、設備、人員設置情況。事故廠房位于6層框架結構建筑的一層,呈東西向布置,靠南中部設置了電梯間和防火梯間,該部分與廠房其他部分隔斷。廠房南側設有2個出入口,北側設有1個出入口,由于設備布置和物料存放較為混亂,廠房內部通道設置情況不明顯。廠房東側靠南為燃氣導熱油鍋爐房。廠房東側靠北布置了5個潤滑油調和釜,調和釜和鍋爐房之間設有方形3格成品灌油槽。廠房北門中部設有11個方形成品油儲罐,西側存放有灌裝好的桶裝潤滑油。潤滑油生產崗位設置操作人員5人,調油操作工彭小八、叉車工楊瀟、裝卸工舒耀文、周學用、灌裝工人陳赟。

4. 事故裝置情況。4、5#潤滑油調和釜材質為4毫米鋼板焊接而成,圓柱體,高度2米,直徑2米,容量約5噸,釜頂局部使用鋼板封閉留有60公分直徑圓孔為添加劑進料口和觀察孔,釜頂蓋板上裝置了攪拌電機、減速機、攪拌電機連接攪拌葉片(釜內),釜頂上方有一根圓形鋼管植入釜內為原材料進料管道,釜外壁東側中、下部各有1個導熱油管閥門,中部為導熱油進油閥門、下部為導熱油出油閥門,釜壁內有密閉環形導熱油盤管用于加熱釜內溫度,釜底正下方有一根出油管,出油管連接卸油閥門,卸油閥門連接卸油管道和灌油槽的主管道。

二、 事故發生基本情況

(一)事故發生經過

202049日,潤滑油生產線操作工彭小八使用2#、4#、5#調和釜生產潤滑油,下午15時左右,4#、5#調和釜潤滑油生產結束,彭小八把4#、5#釜底卸油閥門打開,通過電泵把潤滑油卸入灌油槽內。2#釜于當天下午1730分左右生產結束。根據生產計劃安排,近兩天準備生產白油(68#液壓油),因為白油要求較高不能摻雜其他顏色油品,彭小八準備使用有獨立卸油閥門的3#釜生產白油。1630分左右,彭小八使用抽油泵把25公斤清洗劑抽入3#調和釜,對3#調和釜底部進行清洗,在底部放置約10分鐘后彭小八打開3#釜底部閥門把清洗劑通過卸油管放出,當天工作結束。

2020410日上午830分,潤滑脂生產線操作工代小朋到達車間后打開鍋爐開始生產潤滑脂,調油生產線工人彭小八、舒耀文、陳赟、周學用、楊瀟5人相繼到達工作崗位,彭小八把2號成品油卸油槽進料閥門打開,再將2#釜底部閥門打開,啟動卸油泵把9日生產好留在2#釜內的液壓油抽入2號成品卸油槽內,30分鐘后2#釜內油卸完,彭小八與本崗位其他同事一起到車間南門裝貨。10時左右,彭小八走到潤滑油生產線看到5#釜內在冒黑煙,并有刺鼻味道,彭小八查看了5#釜導熱油閥門損壞未關緊,彭小八沒做任何處置繼續到門口進行裝貨。1035分左右,因車間內刺鼻味道越來越濃,彭小八走出車間到南門口透氣,看到楊光敏、陳赟兩人也在車間門口透氣休息。1036分,銷售員張建兵從北門進入車間后聞到有一股很刺鼻的味道,張建兵拿出手機準備拍產品照片發給客戶時,突然聽到一聲很大的“爆炸”響聲,瞬間一股較強的火浪蔓延整個車間。

(二)現場救援情況

聽到爆炸響聲后,公司有關負責人元文林、畢慶榮等人立即開展現場救援,將傷者送往醫院治療,并撥打110、119報警電話和120急救電話。4101037分,市消防指揮中心接到報警后,立即調派經開大隊、經開玉緣路消防站、特勤三站、春漫路中隊共計1個大隊3個消防站1045人趕赴現場。1105分明火撲滅,1127分現場清理完畢危險排除。

(三)應急處置情況

接到事故報告后,省、市領導高度重視,對事故發生作出重要批示、指示要求,市應急管理局黨組書記、局長張洪安率領有關人員趕赴現場,對應急處置、傷員救治、事故調查等工作提出具體工作要求。

事故發生后,經開區第一時間啟動應急響應,區黨工委、管委會主要領導率領安監、公安、消防、工委工作部、應急辦、街道辦事處等單位和部門負責人,趕赴現場成立了“事故處置工作領導小組”,及時部署事故處置工作,要求立即組織強有力量,全力救治傷員,妥善做好傷者家屬安撫工作,維護好社會治安,穩定社會情緒,盡快消除隱患,保障受影響企業安全有序復工復產;盡快查明事故原因,各部門加強橫向協調,提高應急處置效率,統籌做好事故處置各項工作。 

(四)廠房損壞、人員受傷和經濟損失情況

1. 人員受傷和車輛損壞情況。此次事故造成14人受傷,其中傷勢較重2人,截止63日已治愈出院12人,其他2人進行康復治療階段,均無生命危險。共支付醫療費用32.36萬元,受傷補償費用3.569萬元。造成19輛小型汽車不同程度受損,賠付維修費用22.0465萬元。

2. 廠房建筑損壞情況。事故廠房門窗、玻璃幕墻大面積損毀,東、西兩端外墻嚴重變形,東南側外墻坍塌,周邊㎡建筑物門窗、玻璃幕墻不同程度受損,波及范圍廠房周邊約40m。其中:鋁合金門窗受損面積1076.5㎡,維修更換金額24.7595萬元;玻璃幕墻受損面積685㎡,維修費用37萬元;外墻修復費用6.5萬元;D5、D6、D7、D104棟建筑屋內部結構不同程度受到破壞,維修費用51.0772萬元,合計119.3367萬元。

三、 現場勘驗、調查取證工作開展情況

(一)現場勘驗取證情況

事故發生后在施救過程中現場有一定程度破壞,但總體保留了事發時的現狀。廠房內部設備損壞最嚴重是位于東北側的4#、5#調和釜,頂蓋完全脫離、變形,頂蓋安裝的攪拌器電機、管道已脫落,緊鄰的1#、2#、3#號調和釜無明顯損壞。鍋爐房內部玻璃隔墻全部損毀,南側外墻坍塌,部分墻體壓在導熱油循環泵上,鍋爐本體、導熱油管道、燃氣管道及燃燒器、導熱油罐、成品油罐無明顯損傷,僅鍋爐保溫層有部分脫落。存放在廠房內的桶裝油料堆垛部分坍塌。廠房內部分配電柜、電氣線路、照明燈具、視頻監控探頭損壞。事故廠房無大面積過火痕跡,明顯過火點有3處:一是位于4#、5#調和釜靠外墻處,二是位于鍋爐西側約2m靠墻設置的工具架,三是位于廠房中部鋰基潤滑油攪拌桶下方。

(二)模擬試驗工作情況

1. 對爆炸嚴重的4#、5#號調和釜的導熱油盤管進行水壓測漏。對4#、5#調和釜外部導熱油管道進出口法蘭處進行了拆除,放完調和釜山內的積水,接入消防水對調和釜內部導熱油盤管進行了滲漏和破裂檢測,經現場水壓測試,未發現滲漏點,排除了高溫導熱油(320℃)泄漏噴出氣化揮發引發的蒸汽云爆炸可能性。

2. 對塑料桶裝清洗劑進行測試。調查核實事故發生前使用清洗劑和塑料桶裝的液體是同一物品。調查人員和專家把車間南門口附近一角落處的塑料桶裝清洗劑打開,將少量清洗劑倒入鐵皮蓋子中,用打火機點火易燃且冒出大量黑煙;將少量清洗劑倒入鐵皮飲料瓶中,下方加熱,出現明顯的閃燃現象。通過試驗時視頻影像與發生爆炸時視頻爆燃特點對比,確定清洗劑為事故爆燃物。

3. 檢驗鑒定工作情況。事故調查人員于411日上午,對該公司原料油罐、成品油儲油罐、灌油槽、連接3#調和釜抽油軟管內液體進行取樣,將抽取的15個樣品送往云南省化工研究院檢測中心進行化驗鑒定,依據GB\T21615-2008《危險品易燃液體閉杯閃點試驗方法》中“5試驗步驟”的規定進行閉杯閃點檢測,其中12#、14#樣品(2個均為連接3#調和釜抽油軟管內的液體--用于清洗調和釜的清洗劑)鑒定結果:該樣品閉杯閃點<0℃(-4℃),主要成份庚烷。庚烷的危險特性:易燃,其蒸氣與空氣可形成爆炸混合物。遇熱源和明火有燃燒爆炸的危險。與氧化劑接觸發生化學反應或引起燃燒。高速沖擊、流動、激蕩后可因產生靜電火花放電引起燃燒爆炸。其蒸氣比空氣重,能在較低處擴散到相當遠的地方,遇明火會引著回燃。其余送檢樣品檢測分析:閉杯閃點170℃以上,無閃火現象。

四、 事故發生的原因和性質

(一)事故直接原因

通過調查取證、勘驗分析、送檢化驗、模擬試驗排除了燃氣鍋爐超壓爆炸、天然氣泄漏爆炸、高溫導熱油泄漏氣化爆炸可能性。導致事故發生的直接原因為:潤滑油操作工彭小八49日清洗3號調和釜時,通過抽油泵計劃把約25公斤清洗劑抽入3#釜,因5個調和釜進料管道互通互連,彭小八未關閉4#、5#釜的進料閥門,清洗完以后只放出約5公斤的量,另外約20公斤清洗劑進入4#、5#釜內。410日導熱油加熱鍋爐開啟后,因4#釜導熱油閥門未及時關閉,5#釜的導熱油閥門損壞無法關緊,導致4#、5#調和釜內清洗劑被釜內導熱油盤管加熱,隨著釜內溫度逐步增高,冒出黑煙,同時清洗劑逐漸氣化導致整個車間充滿可燃氣體,高溫油氣在廠房內彌漫,超過燃點后從4#、5#調和釜內發生爆炸,繼而引發整個車間蒸汽云爆炸,爆炸后引發車間局部起火燃燒。

(二)事故間接原因

1. 云南景恒潤滑油有限公司未落實安全生產主體責任,未健全安全生產責任制,未組織層層簽訂安全生產責任書;未健全安全生產管理規章制度和操作規程;未制定生產安全事故應急救援預案,未開展生產安全事故應急演練工作。

2. 作業現場管理混亂。公司對鍋爐使用安全管理不到位,未安排專人負責管理,具體操作人員未持證上崗;對公司使用的易燃、易爆危險物品清洗劑未設置專門存放區域,未安排專人負責管理,任由使用人員隨意擺放。

3. 安全生產檢查工作流于形式,對事故隱患排查不到位。公司定于每周五開展消防安全、衛生檢查工作,對發現存在的問題未如實記錄,對5#調和釜導熱油閥門長時間損壞問題排查不到位。

4. 安全教育培訓工作不到位。調閱臺賬資料公司未組織開展安全生產教育培訓工作,操作人員對安全操作規程不熟悉,在生產過程中存在憑經驗進行操作,部分工人存在對安全風險、預防措施、應急處置不掌握,在車間內發現冒黑煙和異常味道后,現場人員沒有及時采取措施,沒有向公司相關負責人報告。

(三)事故性質

經調查認定云南景恒潤滑油有限公司4·10”爆燃事故是一起一般生產安全事故。

五、 事故的責任認定和責任追究建議

(一)事故單位責任認定和責任追究建議

1. 云南景恒滑潤油有限公司未嚴格落實安全生產主體責任,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四款、第二十七條第一款、第三十八條第一款第一項、第四十一條第一款對此起事故負主體責任。建議區安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款第一項進行處罰。

(二)事故相關人員責任認定和責任追究建議

1. 法人代表、總經理元文林未切實履行主要負責人安全生產管理職責,對本單位安全生產業務不熟悉,未組織簽訂和落實安全生產責任書,未組織制定本單位安全生產教育培訓計劃,未定期組織召開安全生產工作會議,未組織制定和實施安全生產工作計劃,未組織有效實施本單位安全生產規章制度和操作規程,作業場所安全生產管理工作不到位,生產安全事故隱患排查不到位,未按要求制定本單位生產安全事故應急救援預案,未組織開展事故應急救援演練工作。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第一款第一項、第二項、第三項、第四項、第五項、第六項規定,對事故負有主要管理責任。建議區安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款第一項規定進行處罰,是否構成重大責任事故罪建議由公安部門立案調查。

2. 副總經理畢慶榮,分管公司安全生產工作,未針對公司實際情況組織開展安全生產教育培訓工作,作業場所安全管理不到位,未組織開展應急演練,未督促落實安全生產管理規章制度和操作規程,未督促從業人員依法持證上崗,未及時采取措施消除5#閥門損壞的事故隱患。違法了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第一款第一項、第二項、第四項、第五項、第六項規定,對事故負有管理責任。建議云南景恒滑潤油有限公司按照公司規章制度進行處理,并報區安監局備案,是否構成重大責任事故罪建議由公安部門立案調查。

3. 生產經理楊光敏,負責車間安全生產工作,未按要求組織、參與員工開展安全生產教育培訓和崗位操作規程培訓,未督促落實安全生產管理規章制度和崗位操作規程,對車間安全隱患排查不到位,未及時采取措施消除5#閥門損壞的事故隱患。未及時發現和制止員工違章作業行為。違法了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第一款第二項、第五項、第六項規定,對事故負有管理責任。建議云南景恒滑潤油有限公司按照公司有關規章制度進行處理,并報區安監局備案,是否構成重大責任事故罪建議由公安部門立案調查。

4. 工人彭小八,安全意識淡薄、違返操作規程,向3#調和釜內抽入清洗劑時未及時關閉4、5#調和釜進料閥門,未排查清洗劑抽入4、5#釜問題隱患,對5#釜冒出黑煙和導熱油閥門損壞問題隱患未及時處置和上報,違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條第一款第一項、第五十六條第一款第一項規定,對事故發生負直接責任。建議云南景恒滑潤油有限公司按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條和公司有關規章制度進行處理,并報區安監局備案,是否構成重大責任事故罪建議由公安部門立案調查。

六、 事故防范和整改措施建議

(一)進一步強化安全生產紅線意識。街道辦事處、各監管部門和行業主管部門要深刻吸取事故教訓,建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系,堅持“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則,切實履行好監管職責,認真開展安全檢查、隱患排查治理工作,落實好監督管理責任和企業主體責任,對排查、檢查中發現的違法違規行為要依法依規嚴肅處理,確保安全隱患排查、整改到位,確保轄區安全生產工作正常、有序開展。

(二)加強應急處置能力建設和輿論宣傳工作。各部門要根據本單位工作實際,按照應急救援處置要求和區《生產安全事故應急救援預案》明確的職責要求,認清各單位救援工作職責,進一步梳理本單位應急救援物資、設備的配置情況,確保事故發生后能第一時間有效應對和及時處置各類突發事件。各有關部門在應急救援處置過程中,要遵守橫向聯動協調機制和輿論宣傳工作要求,按照要求統一發布事故相關信息。

(三)嚴格落實企業安全生產主體責任。云南景恒潤滑油有限公司要深刻吸取事故教訓,舉一反三強化企業安全生產主體責任意識,要牢固樹立“安全第一、預防為主、專項治理”的方針,建立健全各項安全生產管理規章制度,制定生產安全事故應急救援預案并組織開展演練活動,嚴格按照行業標準規范要求落實安全防范措施。

(四)加強安全生產教育培訓工作。云南景恒潤滑油有限公司要嚴格按照《生產經營單位安全培訓規定》的相關要求,認真做好員工安全生產教育培訓工作,對作業人員要做到培訓合格后方可上崗作業。對新上崗人員必須嚴格落實三級安全教育培訓要求,要學透培訓內容,保證學習時間,嚴格培訓考核,保證從業人員具備必要的安全生產知識,加強應急處置能力培訓,切實提高安全防范意識和應急救援處置能力。

云南景恒潤滑油有限公司4·10”爆燃事故調查組

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